Un rapport note des manquements dans les soins aux détenus d’une prison en Alberta

EDMONTON — Deux détenus du centre de détention provisoire d’Edmonton sont décédés et trois autres ont été hospitalisés après avoir reçu de mauvais soins médicaux dans l’établissement, a constaté le commissaire à l’intérêt public de l’Alberta.

«Ces manquements importants dans les normes de soins ont démontré un danger substantiel et significatif pour la vie, la santé et la sécurité des patients», indique le rapport d’enquête de Kevin Brezinski.

«Il s’agissait d’un acte répréhensible, grave et significatif», a poursuivi le commissaire.

Les services de santé correctionnels de l’Alberta ont déclaré avoir mis en œuvre des réformes à la lumière du rapport publié mercredi.

M. Brezinski a déclaré que l’enquête avait commencé après qu’un lanceur d’alerte ait déposé une plainte auprès de son bureau à l’été 2022. Cette personne a attiré l’attention de M. Brezinski sur le traitement réservé à sept détenus.

Certains événements s’étaient produits plusieurs années avant la plainte et d’autres étaient actuels. Une infirmière consultante embauchée par le bureau de M. Brezinski a enquêté sur cinq cas.

Longue liste de problèmes

Bien que le rapport n’attribue pas spécifiquement les décès ou les hospitalisations au traitement reçu par les détenus, il révèle une longue liste de problèmes.

Le consultant a constaté que le personnel n’évaluait pas les symptômes de douleur, d’essoufflement, de signes vitaux faibles, de température élevée ou d’hypertension artérielle des détenus. Les signes vitaux n’étaient pas documentés et les patients n’étaient pas examinés.

«Dans un incident spécifique, il a fallu deux jours au personnel médical pour commencer le traitement après avoir constaté que l’orteil d’un patient était noir et gonflé par du liquide», indique le rapport.

M. Brezinski a déclaré que les patients toxicomanes ne bénéficiaient pas d’un traitement approprié, soulignant qu’il «ne semblait pas y avoir de protocole approprié en place pour gérer le sevrage des médicaments».

«Les toxicomanies et les personnes en détention vont parfois de pair et on pourrait penser que les professionnels de la santé auraient une formation adéquate pour évaluer ces problèmes. Je m’attendrais à mieux», a déploré le commissaire.

Le personnel médical a utilisé ce qu’il a appelé des «protocoles contre la douleur», qui se sont avérés inexistants. Dans un cas, un patient s’est vu refuser un traitement pour vomissements parce que le personnel n’avait pas été témoin de ses nausées, ce qui constitue une violation des normes de santé de l’Alberta.

Bien que le commissaire n’ait pas enquêté sur les deux cas restants, le rapport indique que les services de santé correctionnels de l’Alberta ont reconnu des problèmes similaires avec leur traitement.

Recommandations

Dans un communiqué, l’agence de santé a déclaré qu’elle avait déjà mis en œuvre bon nombre des recommandations de M. Brezinski.

Celles-ci comprennent des exigences relevées en matière de surveillance et d’enregistrement des signes vitaux, de nouveaux protocoles pour gérer le sevrage des substances, la gestion de la douleur et le soin des plaies. Des audits semestriels visent à garantir la qualité du traitement.

Un consultant a été embauché pour continuer à garantir que les politiques et les pratiques restent à jour.

«Il est impératif que tous les individus de notre système correctionnel reçoivent les mêmes soins constants et de haute qualité que tous les Albertains», a déclaré la porte-parole de l’agence Kristi Bland.

M. Brezinski a déclaré que ces changements doivent être apportés à l’ensemble du système, et pas seulement à Edmonton.

«Je suppose que dans d’autres établissements correctionnels, des comportements similaires se produiraient probablement», a-t-il avancé.

L’agence n’a pas précisé si un membre du personnel pourrait faire l’objet de mesures disciplinaires, malgré la recommandation de M. Brezinski aux services de santé de l’Alberta d’examiner les actions de chaque membre du personnel.

Par ailleurs, M. Brezinski a salué la réponse de l’agence de santé. Les protocoles sont désormais obligatoires et les audits donnent des résultats.

«En fait, les responsables de l’agence prennent de l’avance, a rapporté M. Brezinski. Lorsqu’ils effectuent ces audits et identifient les problèmes, ils y parviennent beaucoup plus rapidement.»

Le commissaire a réservé ses plus grands éloges au lanceur d’alerte qui a fait part de ses inquiétudes.

«C’est un cas formidable où un lanceur d’alerte est assez courageux pour se manifester», a-t-il mentionné.

Le commissaire à l’intérêt public est un fonctionnaire indépendant de l’Assemblée législative de l’Alberta à qui les employés du secteur public peuvent faire part de leurs préoccupations concernant les représentants du gouvernement. M. Brezinski est également l’ombudsman de l’Alberta, à qui le public peut faire part de ses préoccupations.

M. Brezinski a déclaré que c’était la première fois que son bureau enquêtait sur des plaintes contre le système correctionnel de l’Alberta.