Incident à la résidence Cooke: le rapport d’enquête rendu public
ENQUÊTE. Le ministre de la Santé et des Services sociaux, Gaétan Barrette, a rendu public ce matin le rapport rédigé à la suite de l’enquête indépendante déclenchée en juillet dernier, après que deux résidents du Centre d’hébergement Cooke aient été retrouvés par terre par une visiteuse.
Rappelons que cette enquête indépendante, réalisée en complément de l’analyse interne menée par le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec, avait pour but de permettre une compréhension éclairée des circonstances et du contexte dans lequel se sont déroulés les événements de 14 juillet dernier.
En effet, les images filmées à partir du téléphone cellulaire de Johanne Panneton, la fille d’une résidente en visite à la résidence, et diffusée sur les réseaux sociaux ont rapidement enflammé la communauté. Aucun préposé ne semblait présent à l’étage et les deux patients sont restés dans cette situation de détresse durant deux minutes et trente secondes, minimum.
Selon le constat des deux enquêteurs désigné par le ministre, la situation a visiblement été causée par une chute. Leur rapport final apporte une liste de recommandations quant aux améliorations et rectifications pertinentes à apporter pour éviter que cela ne se reproduise.
En voici les grandes lignes:
Les effectifs
– Évaluer la possibilité d’accorder un financement additionnel à la résidence pour augmenter le nombre d’heures travaillées par jour et par résident.
– Rappeler aux membres du personnel que s’ils doivent fermer la porte, faute de rideaux sur rails, de s’assurer qu’un collègue peut entendre les alarmes et les demandes d’aide.
– Analyser la possibilité de modifier l’ouverture des portes de chambres et la faisabilité d’installer des rideaux sur rails dans les chambres.
L’organisation des services et du travail
– Revoir l’étalement du début à la fin des quarts de travail afin d’assurer une plus grande présence du personnel sur un plus grand laps de temps
– Revoir l’horaire pour les bains et les toilettes des résidents de façon à l’étaler dans la journée et même en soirée, afin de mieux tenir compte des habitudes et des préférences des résidents.
Milieu de vie
– Adopter une approche proactive avec les familles, particulièrement avec celles plus anxieuses; les écouter et les supporter davantage à l’admission et les intégrer rapidement en les faisant collaborer à l’élaboration du PII, entre autres, afin de tenir compte de leurs attentes et de bénéficier de leur connaissance des besoins du résident.
– Impliquer le plus possible les familles pour améliorer, par leur présence, la qualité de vie du résident et, par leurs remarques et suggestions, faire évoluer les pratiques du personnel. · Expliquer aux familles le type de clientèle hébergée, sa diversité et son impact sur la vie communautaire.
– Transformer la période de l’alimentation par une activité repas; s’assurer que ce n’est pas l’horaire de la cuisine qui détermine la fin du repas et introduire des bénévoles formés pour accompagner les résidents; s’assurer que tous puissent manger convenablement et jouir de cette activité qui est souvent la seule pour certains résidents.
– Trouver des façons de diminuer le bruit, particulièrement celui occasionné par les alarmes des systèmes d’aide à la surveillance; établir un protocole d’utilisation de ces systèmes.
– Évaluer, dès que possible, la possibilité de procéder à l’installation de toilettes adaptées, mitoyennes ou individuelles, dans les chambres des résidents.
À noter que le ratio patient/préposé est fixé à un travailleur pour treize résidents. Le Centre d’hébergement Cooke compte 205 personnes réparties dans cinq unités.
Selon le rapport, au cours des quatre premières périodes de l’année financière 2015-2016, 128 résidents ont chuté, ce qui représente un peu moins de 16 % de la clientèle. Quant à la dame qui a chuté le 14 juillet 2015, c’était la 52e fois que l’incident se reproduisait.